Formulir peserta Nursing Olympic 2012

Lampiran V

Data Diri Peserta

Foto 3x4

   

1)      Nama Lengkap                          :              

2)      Nama Panggilan                         :

3)      Asal                                            :              

4)      Tempat, tanggal lahir                 :              

5)      Jenis kelamin                             :

6)      Institusi                                      :              

7)      Jurusan                                       :

8)      Fakultas                                     :

9)      Pekerjaan                                   :                              

10)   Alamat Rumah                            :

11)   Alamat Kos/Kontrak                  :

12)   E-mail                                         :              

13)   Nomor ponsel                             :

14)   Hobi                                            :

15)   Motto hidup                                :

  

16)   Riwayat Pendidikan                   :

17)   Riwayat organisasi                      : 

18)   Prestasi                                        :

Semarang,....................................

                                                                                                                Tanda Tangan

(........................................................)

( Form data diri bisa di perbanyak / di copy